Адренокортикотропный гормон в сыворотке крови
Референтные величины концентрации АКТГ в сыворотке крови: в 8.00 — менее 26 пмоль/л, в 22.00 — менее 19 пмоль/л.
АКТГ — пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с молекулярной массой примерно 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентрация наибольшая в 6 ч утра, а маленькая — примерно в 22 ч. Чрезвычайный стимулятор АКТГ — стресс. Время полужизни в крови составляет 3-8 мин.
Болезнь Иценко-Кушинга — одно из самых тяжелых и трудных ней-роэндокринных заболеваний гипоталамо-гипофизарного генеза с дальнейшим вовлечением надпочечников и создания синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним повреждения всех видов обмена. Патогенетической источникой болезни Иценко-Кушинга считается повреждение противоположной связи в функциональной системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, которое характеризуется каждый день особой активностью
гипофиза и гиперплазией кортикотрофов либо, существенно чаще, развитием АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и гиперплазией коры обоих надпочечников. Как правило болезни Иценко-Кушинга находят аденомы гипофиза (макроаденомы — у 5 процентов, микроаденомы — у восемьдесят процентов больных).
Для болезни Иценко-Кушинга характерно одновременное повышение содержания в крови АКТГ и кортизола, а еще увеличенная суточная экскреция с мочой свободного кортизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови надо для дифференциальной диагностики болезни и всевозможных форм синдрома Иценко-Кушинга (табл.). Секреция АКТГ существенно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга). У лиц с болезнью Иценко-Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (неполноценная секреция АКТГ опухолью негипофизарного возникновения, в первую очередь раком бронхов либо тимо-мой) концентрация АКТГ в крови повышена. Для дифференциальной диагностики между двумя последними заболеваниями можно использовать пробу с КРГ. При болезни Иценко-Кушинга секреция АКТГ после установления КРГ существенно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофи-зарной локализации не имеют рецепторов КРГ, в следствии этого концентрация АКТГ при этой попытке значительно не меняется.
Синдром эктопической секреции АКТГ в первую очередь раскручивается при раке легких, карциноиде и раке бронхов, злокачественных тимомах, первичных карциноидах тимуса и прочих опухолях средостения. Реже синдром сопровождает опухоли околоушных желез, желчного и мочевого пузыря, пищевода, желудка, пузастой кишки, меланому, лимфосаркому. Эктопическая продукция АКТГ выявляется и при опухолях эндокринных желез: раке клеток островков Лангерганса, медуллярном раке щитовидной железы, фео-хромоцитоме, нейробластоме, раке яичников, яичек, предстательной железы. Вследствие долгой увеличенной концентрации АКТГ в крови раскручивается гиперплазия коры надпочечников и повышается секреция кортизола.
Таблица Дифференциальная диагностика гиперкортицизма
Концентрация АКТГ в крови может составлять от 22 до 220 пмоль/л и более. В диагностическом плане при синдроме эктопической продукции АКТГ клинически значимыми считают концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л.
Избранный метод для разграничения эктопического и гипофизарного источников АКТГ — одновременное двустороннее изучение крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ. Если концентрация АКТГ в пещеристых синусах существенно выше, чем в периферической крови, то источником гиперсекреции АКТГ считается гипофиз. Если градиент между содержанием АКТГ в пещеристых синусах и периферической крови не прослеживается, источником повышенного становления гормона по всей вероятности представляется карциноидная опухоль приятелой локализации.
Исходная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона). При исходной надпочечниковой недостаточности, в следствии деструктивных процессов в коре надпочечников снижается продукция ГК, андрогенов и минералокор-тикоидов, что приводит к повреждению всех видов обмена в организме.
Наиболее неоднократные лабораторные признаки исходной надпочечниковой недостаточности — гиперкалиемия и гипонатриемия.
При исходной недостаточности коры надпочечников концентрация АКТГ в крови существенно повышена — в 2-3 раза и более. Нарушается ритм секреции — содержание АКТГ в крови как рано утром, так и вечером повышено. При повторной надпочечниковой недостаточности концентрация АКТГ в крови снижается. Для оценки остаточного резерва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ не присутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест быть может положительным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен. Для исходной надпочечниковой недостаточности характерно понижение концентрации альдостерона в крови.
Третичная и повторная надпочечниковая недостаточность возникают в следствии поражения головного мозга с дальнейшим снижением продукции АКТГ и развитием повторной гипоплазии либо атрофии коры надпочечников. Обычно повторная надпочечниковая недостаточность раскручивается одновременно с пангипопитуитаризмом, но от случая к случаю возможна и изолированная недостаточность АКТГ врожденного либо аутоиммунного характера. Наиболее частенькая причина третичной недостаточности надпочечников — долгое употребление ГК в высоких дозах (лечение воспалительных либо ревматических заболеваний). Подавление секреции КРГ с дальнейшим развитием недостаточности надпочечников — парадоксальное следствие преуспевающего лечения синдрома Иценко-Кушинга.
Синдром Нельсона раскручивается после тотального исключения надпочечников при болезни Иценко-Кушинга; характеризуется постоянной надпо-чечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожных покровов, слизистых оболочек и наличием опухоли гипофиза. Для синдрома Нельсона характерно увеличение концентрации АКТГ в крови. Во время выполнения дифференциальной диагностики между синдромом Нельсона и эктопической секрецией АКТГ надо проводить одновременное двустороннее изыскание крови из нижних пещеристых синусов на содержание АКТГ, что дает возможность уточнить локализацию процесса.
После хирургического лечения (транссфеноидальной операции с удалением кортикотропиномы) определение концентрации АКТГ в плазме крови дает возможность дать оценку радикальность операции.
